Wrocław, dnia 
…………………..
(stempel Uczelni)
Dyrektor 
Archiwum Państwowego  we Wrocławiu
ul. Pomorska 2
50-215 Wrocław

Znak sprawy: AD-035-          /18

Zwracam się z wnioskiem o wyrażenie zgody na brakowanie dokumentacji 

niearchiwalnej aktowej
(określić rodzaj dokumentacji np.: aktowa, techniczna, kartograficzna, audiowizualna)

z lat                wytworzonej przez Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
(nazwa jednostki organizacyjnej, której dokumentacja jest brakowana)

w ilości          mb.
 (informacja o rozmiarze wyrażona we właściwy dla danego rodzaju dokumentacji sposób)

Podstawę kwalifikowania dokumentacji niearchiwalnej stanowi jednolity rzeczowy wykaz akt – załącznik do Zarządzenia nr 20/XIII R/2004 Rektora Uczelni z dnia 08.04.2004 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, instrukcji o organizacji i zakresie działania Archiwum Zakładowego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu (obecnie wykaz jest na etapie aktualizacji w uzgodnieniu z Archiwum Państwowym we Wrocławiu).

Oświadczam, że dla dokumentacji niearchiwalnej ujętej w załączonym do wniosku spisie upłynęły okresy przechowywania, oraz że utraciła ona znaczenie, w tym wartość dowodową, dla organu lub jednostki, która ją wytworzyła lub zgromadziła/dla organu lub jednostki organizacyjnej, która przejęła jej zadania lub kompetencje.*

      ........................................
Podpis Rektora

Załącznik:
Spis dokumentacji niearchiwalnej